Esta parte de la guía tiene por finalidad informar a la persona que debe cobrar un seguro de vida individual (que se llama beneficiario) los motivos que puede invocar una aseguradora para no pagarle. También le diremos si esos motivos son válidos o no y qué tiene que hacer para defender sus derechos.
Para eso transcribimos las principales consultas que hemos recibido al respecto y las respuestas dadas. Si no encuentra la información que busca, por favor envíenos su consulta por correo electrónico adacu@adacu.org.ar
La aseguradora tiene un plazo de quince días corridos, contados desde que fue informada de la muerte del asegurado o desde que recibió la información o documentación adicional que le pidió y que Ud. tenía en su poder.
Recuerde que Ud. no está obligado a conseguirle a la aseguradora información o documentación que no tiene en su poder.
Si la aseguradora no rechaza su reclamo dentro de los quince días de informada de la muerte del asegurado o de recibida la documentación o información adicional que le solicitó y que Ud. tenía en su poder, se considera que aceptó el reclamo y queda obligada a pagar el seguro. El único caso en el cual la aseguradora tiene derecho a no contestar y a no pagar es cuando no existe ningún seguro. Estos casos de excepción son únicamente aquellos en que realmente el reclamo no se corresponde con ninguna protección brindada por la aseguradora (por ejemplo: tengo un seguro de mi auto y reclamo el pago de un seguro de vida, o no tengo ningún contrato de seguro con esa aseguradora y le reclamo el pago de un seguro que nunca existió). En cualquier otro caso, si la aseguradora no responde al reclamo queda obligada al pago.
Algunas aseguradoras no pagan por motivos que en realidad no son válidos o están basados en cláusulas y conducta abusivas. En las respuestas a las siguientes consultas de esta parte de la guía le indicamos los casos frecuentes de cláusulas y conducta abusivas por las cuales las aseguradoras no pagan el seguro a las personas designadas para cobrarlo (llamadas beneficiarios).
Si Ud. es víctima de alguna de estas cláusulas o conducta abusivas le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
Ud. debe informar la muerte del asegurado a la aseguradora dentro de los tres días (o en el plazo mayor que diga el contrato de seguro, la póliza) desde que conoce que tiene el seguro para cobrar. Sin embargo, si la aseguradora pudo tomar conocimiento de la muerte del asegurado por sus propios medios no tiene derecho a rechazarle su pedido de pago. Tampoco tiene derecho a rechazarle el pago si Ud. no informó la muerte porque estuvo imposibilitado de hacerlo por razones de salud o porque quedó, por ejemplo, incomunicado a raíz de un terremoto o sufrió un accidente y quedó en coma o por cualquier otra causa de fuerza mayor que se lo haya impedido.
Si en alguno de estos casos la aseguradora igual no le paga, eso constituye una conducta abusiva. En tales casos le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía: "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
Si Ud. desconocía la existencia del seguro, tiene un año desde que conoció la existencia del seguro; sin embargo, este plazo no se puede extender a más de tres años desde el día en que murió el asegurado. Si se cumplen estos plazos sin haberse reclamado la muerte es muy probable que la aseguradora no le pague. Esto se llama "prescripción". En tal caso, sepa que aplicando la Ley de Defensa del Consumidor el plazo que Ud. tiene para reclamar es de tres años desde que toma conocimiento de que tiene un seguro para cobrar.
Esta extensión del plazo a tres años, al igual que el cómputo del plazo para reclamar desde la toma de conocimiento del seguro, suelen no ser considerados por las aseguradoras, en cuyo caso el rechazo resulta inválido. Por eso, si le niegan el pago por este motivo (que no es válido), le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía: "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
El contrato de seguro (la póliza) fija la fecha de inicio y finalización del seguro, y si la muerte ocurre antes o después de esas fechas es muy probable que la aseguradora no le pague.
Sin embargo, algunas aseguradoras tienen conductas que hacen injustificable la falta de pago. Por ejemplo: la aseguradora cobra el precio del seguro al recibir la solicitud del seguro; en este caso la aseguradora está asegurando la vida del solicitante desde que recibió el pago. Otro ejemplo: la aseguradora sigue facturando el precio del seguro aunque el seguro haya terminado y el asegurado sigue pagando el precio del seguro, es decir, le está ampliando el plazo en vez de dar por terminado el contrato.
Como vemos en estos casos, el seguro puede empezar antes de la fecha que figura en la póliza o seguir después de la fecha de su terminación. A pesar de darse estas circunstancias especiales, algunas aseguradoras no pagan, lo que constituye una conducta abusiva.
En este caso, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía: "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
La aseguradora puede negarse a pagarle si el asegurado se suicidó voluntariamente antes de cumplirse tres años de tener el seguro o en el tiempo menor que diga el contrato de seguro (la póliza). El suicidio debe ser voluntario, y por esta razón la aseguradora no puede rechazarle el pago si el asegurado se mató estando en un estado mental que no le permitía comprender el acto o dirigir sus acciones.
Frente a un rechazo por este motivo debe tener en cuenta que es la aseguradora la que debe probar el suicidio y que éste fue voluntario. Si no lo hace, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
Esta es una situación que se produce en los casos en que quien contrata el seguro no es la misma persona cuya vida se asegura. Si el asegurado es asesinado intencionalmente por quien contrató el seguro, es decir, a propósito, queriendo matarlo, y por un acto contrario a la ley (no, por ejemplo, si lo mató en defensa propia), la aseguradora puede no pagar el seguro.
Frente a un rechazo por este motivo debe tenerse en cuenta que es la aseguradora quien debe probar que el asegurado fue asesinado por la persona que contrató el seguro. Si no lo hace, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
Si Ud. es beneficiario y no es la persona que asesinó al asegurado, igual tiene derecho a cobrar el seguro.
Si un beneficiario asesina al asegurado intencionalmente, es decir, queriendo matarlo y por un acto contrario a la ley (lo cual no incluye, por ejemplo, la defensa propia), no va a cobrar el seguro. Pero en este caso, la aseguradora igual tiene que pagar el seguro a los demás beneficiarios (si los hubiera), y si no los hay, a los herederos del asegurado. La parte del beneficiario que cometió el asesinato se reparte entre el resto de los beneficiarios.
Si Ud. no asesinó al asegurado pero igual la aseguradora se niega a pagarle por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
Si el asegurado murió mientras cometía o intentaba cometer un delito (por ejemplo, estaba asaltando un comercio y fue muerto por la policía) la aseguradora puede negarse a pagar el seguro.
Frente a un rechazo por este motivo Ud. debe tener en cuenta que es la aseguradora quien debe probar que al tiempo de su muerte el asegurado estaba cometiendo un delito. Si no lo hace, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
En los seguros de vida para el caso de muerte se debe pagar la suma asegurada a las personas designadas (que en el lenguaje de seguros se conocen como beneficiarios), aunque el asegurado haya muerto por su culpa; por ejemplo si el asegurado falleció al caerse a un río porque estaba alcoholizado, drogado o bajo los efectos de algún narcótico, o chocó con su automóvil por violar un semáforo en rojo e ir a excesiva velocidad, etcétera. En los seguros de vida para el caso de muerte, la aseguradora debe pagar la suma asegurada aunque el asegurado haya muerto por su exclusiva y grave culpa.
Solamente en los seguros de accidentes personales, de daños y contra la responsabilidad civil la aseguradora puede negarse a pagar si el asegurado murió por o actuó con culpa grave.
(Puede ampliar esta información en la Guía de Seguros de Accidentes Personales)
Incluso cuando el asegurado provoca su propia muerte, igualmente la aseguradora debe pagar, salvo que demuestre que el asegurado se ha suicidado voluntariamente (VER en esta Guía las preguntas 1.21 y 4.7)
Por eso, si la aseguradora se niega a pagar un seguro de vida para el caso de muerte diciendo que el asegurado murió por su culpa grave, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía: "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?".
1. Por participar como conductor o integrante de un equipo en competencias de pericia o velocidad con vehículos mecánicos o de tracción a sangre;
2. Por participar en justas hípicas;
3. Por probar un prototipo de avión, automóvil u otro vehículo de propulsión mecánica;
4. Como consecuencia de un accidente aéreo en vuelo no regular;
5. Como consecuencia de un accidente en una ascensión aérea en un medio diferente a un avión o en un viaje o práctica submarina; o
6. Por actuar como acróbata, buzo, jockey, domador de potros o fieras, tareas de manipuleo de explosivos o con exposición a radiaciones.
¿Qué puedo hacer?
Algunas aseguradoras indican una larga lista de actividades, ya sea laborales o deportivas, en el transcurso de las cuales, si el asegurado fallece, no le pagan la suma asegurada. ADA entiende que ésta negativa a pagar no tiene una justificación válida, y por eso, cuando el asegurado muere en estas circunstancias, la aseguradora debe pagar.
Si la aseguradora no quiere aceptar personas que realicen actividades riesgosas, debe incluir la pregunta en la solicitud de seguro y rechazarla en caso de que el asegurado conteste que realiza alguna de estas actividades. Así mismo, si después de iniciado el seguro el asegurado decide comenzar algún tipo de estas actividades, la aseguradora puede negarse a pagar solamente si incluyó estas actividades como agravantes del riesgo y el asegurado no le avisó que iba a empezar a realizarlas.
En síntesis, si la aseguradora alega que no paga porque el asegurado estaba realizando alguna actividad deportiva o laboral riesgosa incluidas como "riesgos no cubiertos", sepa que igualmente debe pagar.
Por eso, si la aseguradora se niega a pagar un seguro de vida para el caso de muerte en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía: "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?".
La ley de seguros no establece que estas causas justifiquen que la aseguradora no pague la suma asegurada a las personas designadas (que en el lenguaje de seguros se conocen como beneficiarios). Por eso, la Asociación de Defensa del Asegurado (ADA) considera que esta cláusula es abusiva y no tiene validez.
Según la Ley de Seguros, las aseguradoras pueden no pagar la suma asegurada por estas circunstancias sólo en los seguros de daños patrimoniales, pero no en los seguros de vida (entre los que se incluyen los seguros de vida individual para el caso de muerte).
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada porque dice que el asegurado falleció en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía: "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?".
La ley de Seguros no establece que estas causas justifiquen que la aseguradora no pague la suma asegurada a las personas designadas (que en el lenguaje de seguros se conocen como beneficiarios). Por eso, ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
De acuerdo con la Ley de Seguros (Nº 17418), las aseguradoras pueden no pagar la suma asegurada por estas causas sólo en los seguros de incendio. Por otro lado, las inundaciones están previstas dentro de las exclusiones en los seguros de animales.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada porque dice que el asegurado falleció en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
La huelga no es un delito, todo lo contrario, es un derecho garantizado por la Constitución Nacional en el artículo 14 bis. Por ende, a quien muere participando de una huelga la aseguradora debe pagarle el capital asegurado.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada porque dice que el asegurado falleció mientras participaba en una huelga, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?".
Algunos contratos de seguro de vida (o pólizas) dicen que la aseguradora no paga si el asegurado fallece durante los primeros meses del seguro (en general durante el primer año) como consecuencia de una enfermedad que ya tenía al contratar el seguro, pero sin considerar si el asegurado realmente tenía conocimiento de la enfermedad y sin que se le haya preguntado si tenía esa enfermedad o no.
Si le rechazan el pago por este motivo, sepa que muchos jueces consideran que esta cláusula no es válida y que la aseguradora debe pagarle igual. Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada porque dice que el asegurado falleció por una enfermedad "preexistente", le recomendamos que recurra a su abogado de confianza o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la parte 5 de la guía: "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
Esta causal para no pagar o pagar menos que la suma asegurada se llama reticencia.
Se entiende que hay reticencia cuando el asegurado, al momento de contratar el seguro, mintió en su declaración de salud o no dio alguna información que le pidió la aseguradora.
Cuando hay reticencia, la aseguradora tiene dos posibilidades: 1) pedir al Juez la nulidad del contrato y no pagar la suma asegurada; 2) ofrecer al beneficiario del seguro una suma menor, y si este no acepta, recurrir al Juez para que fije el reajuste del contrato que le permita pagar menos.
1) NULIDAD. La aseguradora le pide al Juez la nulidad del contrato y no pagar la suma asegurada.
Para que la aseguradora pueda decir válidamente que el contrato de seguro de vida es nulo (y que, por ende, no debe pagar la suma asegurada) porque quien solicitó el seguro realizó una declaración falsa o reticente, se deben dar todas estas condiciones:
a) la existencia de un cuestionario preparado por la aseguradora para que lo responda el solicitante, a fin de conocer su estado de salud, las actividades que realiza, y todas las circunstancias que necesita la aseguradora para conocer el riesgo del solicitante; este cuestionario debe tener preguntas concretas y claras que el solicitante pueda comprender;
b) que el solicitante, a pesar de conocer la circunstancia preguntada en el cuestionario, haya respondido personalmente ocultando algo que conocía o mintiendo en su respuesta;
c) que el solicitante haya mentido u ocultado información que sabía, con la intención de engañar a la aseguradora para obtener el seguro. Esta intención se conoce como dolo, y también debe ser probada por la aseguradora;
d) que la aseguradora no haya conocido por otro medio la circunstancia que no se declaró o se declaró falsamente;
e) que la circunstancia falsa o declarada con reticencia por el solicitante haya sido relevante, es decir, que la aseguradora no habría dado el seguro si hubiera sabido que lo que se declaraba era falso o reticente. Esta circunstancia debe ser probada por la aseguradora mediante un "juicio de peritos";
f) que la circunstancia omitida o falsamente declarada haya influido en la producción del siniestro (por ejemplo, no es válido si lo que sucede es que el asegurado omitió decir que tenía una enfermedad pero murió en un accidente que no tenía ninguna relación con la enfermedad que padecía);
g) que la aseguradora haya comunicado a las personas designadas para cobrar el seguro (llamados beneficiarios) que considera que el contrato es nulo por reticencia, y les haya explicado claramente en que consistió la reticencia, la importancia de la respuesta omitida o falsamente declarada, y la imposibilidad de haber dado el seguro si hubiera conocido la respuesta verdadera. Esta comunicación debe ser realizada por la aseguradora dentro de los tres meses de conocer la falsedad u omisión del solicitante;
h) que dentro de los tres meses de haber conocido la existencia de la omisión o falsedad declarada por el solicitante, la aseguradora inicie una demanda judicial contra los beneficiarios por nulidad del contrato de seguro;
i) finalmente, que el Juez dicte una sentencia en la que declare nulo el contrato.
2) REAJUSTE DEL CONTRATO. La aseguradora ofrece al beneficiario del seguro una suma menor.
Para que la aseguradora pueda elegir esta opción es necesario que se cumplan los mismos requisitos que para pedir la nulidad del contrato, con tres diferencias: Primera: el solicitante debe haber omitido o mentido en su declaración sobre la información preguntada, pero sin intención de engañar a la aseguradora para obtener el seguro (por eso, se la llama reticencia no dolosa o de buena fe).
Segunda: declarar la nulidad del contrato resulta perjudicial para el asegurado (o el beneficiario).
Tercera: si la aseguradora hubiera conocido el real estado de salud del asegurado, igualmente le habría dado el seguro, pero con un precio mayor. Esto es posible si se trata de un contrato reajustable según "juicio de peritos" y si se hubiera dado de acuerdo con la práctica comercial del asegurador.
Por eso, la solución para este caso es distinta, pues no es que se anula todo el contrato y la aseguradora no paga nada, sino que la aseguradora pide el reajuste del contrato y paga, como suma asegurada, un importe menor que es proporcional a la prima (o cuota) pagada por el asegurado en relación con su real estado de salud. Con relación a la "reticencia", la cantidad de conductas abusivas que llevan adelante las aseguradoras es bastante grande, y abarcan el incumplimiento de casi todos los requisitos legales que deben ser aplicados.
Si no se dan todos los requisitos que hemos mencionado y la aseguradora igualmente no le quiere pagar o quiere reajustar el contrato, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para mas información, consulte la parte 5 de esta guía: "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?"
En los seguros de vida el asegurado sólo está obligado a informar a la aseguradora los cambios en sus actividades y en su vida expresamente requeridos en el contrato de seguro (la póliza). Estos cambios pueden ser los cambios de lugar de residencia, de ocupación, etc., que agravan el riesgo, es decir, que hacen más probable que el asegurado fallezca.
Si le niegan el pago del seguro por este motivo, lea el contrato y vea si allí se le exigía al asegurado informar aquello por lo que la aseguradora no le quiere pagar. Si efectivamente en el contrato la aseguradora le exige que informe ciertos cambios en la vida del asegurado posteriores a la contratación del seguro, estos deberán ser analizados, porque en determinados casos este pedido puede no ser válido.
Si no tiene la póliza, pídale una copia a la aseguradora. esta tiene la obligación de entregársela.
Si el contrato no dice nada al respecto o los cambios que la aseguradora exige que se le informen no son válidos, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar), y consulte la Guía "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?".
Si le niegan el pago por este motivo sepa que la mayoría de las veces el rechazo de la aseguradora se funda en una cláusula del contrato de seguro (la póliza) que puede ser considerada abusiva y, por ende, inválida. Además, en muchas oportunidades la aseguradora registra una falta de pago cuando las cuotas en realidad se pagaron. Esto suele suceder cuando los pagos se realizan, por ejemplo, a través de un productor de seguros y no directamente en la aseguradora.
En cualquiera de estos casos, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar ), y consulte la Guía "¿Dónde, cuándo, qué y cómo reclamar?".
Es común que los contratos de seguro digan que los juicios contra las aseguradoras deben ser iniciados en los tribunales del lugar donde estas se encuentran domiciliadas.
Actualmente, por la Ley de Defensa del Consumidor, Ud. puede elegir iniciar el juicio en los tribunales donde Ud. vive o en los del domicilio de la aseguradora, eso queda a su elección.
Muchas aseguradoras se pueden oponer a esto, lo que para ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) constituye una conducta abusiva.
