Esta parte de la Guía tiene por finalidad informar a la persona que debe cobrar un seguro de Invalidez permanente los motivos que puede invocar una aseguradora para no pagarle. También le diremos si esos motivos son válidos o no y qué tiene que hacer para defender sus derechos.
Para ello transcribimos las principales consultas que hemos recibido al respecto y las respuestas dadas. Sin embargo, si no encuentra la información que busca, por favor envíenos su consulta por correo electrónico adacu@adacu.org.ar
La aseguradora tiene un plazo de 15 días corridos, contados desde que fue informada de la invalidez o desde que recibió la información o documentación adicional que le pidió y que Ud. tenía en su poder.
Sepa que Ud. no está obligado a conseguirle a la aseguradora información o documentación que no tiene en su poder.
Si la aseguradora no rechaza su reclamo dentro de los 15 días de informada de la invalidez o de recibida la documentación o información adicional que le solicitó y Ud. tenía en su poder o desde que fue revisado por el médico de la aseguradora, se considera que aceptó el reclamo y queda obligada a pagar el seguro.
El único caso en el cual la aseguradora tiene derecho a no contestar y a no pagar es cuando no existe ningún seguro. Estos casos de excepción son únicamente aquellos en que realmente el reclamo no se corresponde con ninguna protección brindada por la aseguradora (por ejemplo: tengo un seguro de mi auto y reclamo el pago de un seguro de invalidez. O no tengo ningún contrato de seguro con esa aseguradora y le reclamo el pago de un seguro que nunca existió). En cualquier otro caso, si la aseguradora no responde al reclamo queda obligada al pago.
Sí, hay algunos motivos por los que puede hacerlo.
Algunas aseguradoras no pagan también por otros motivos que en realidad no son válidos, sobre la base de cláusulas y prácticas abusivas.
En esta parte de la Guía, le indicamos los casos más frecuentes de cláusulas y prácticas abusivas por las cuales las aseguradoras no pagan los seguros de invalidez.
Si Ud. es víctima de alguna de estas cláusulas o prácticas abusivas le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
En principio Ud. debe informar la invalidez dentro de los 3 días, o en el plazo que diga el contrato de seguro (la póliza), desde que conoce que está invalido.
Sin embargo, si la aseguradora pudo tomar conocimiento de la invalidez por sus propios medios, no tiene derecho a rechazarle su pedido de pago. Tampoco tiene derecho a rechazarle el pago si Ud. no informó la invalidez porque estuvo imposibilitado de hacerlo por razones de salud o porque quedó, por ejemplo, incomunicado a raíz de un terremoto o sufrió un accidente y quedó en coma o por cualquier otra causa de fuerza mayor que se lo haya impedido.
Si en alguno de estos casos la aseguradora igual no le paga, ello es una práctica abusiva.
Sepa también que, en el caso de los seguros que protegen frente a la invalidez total y permanente por cualquier causa, generalmente, las pólizas establecen que sólo corresponde el pago del seguro si la invalidez se ha mantenido ininterrumpidamente durante un plazo, que en general es de 3 o 6 meses, como mínimo. En consecuencia, Ud. desde ya puede esperar el cumplimiento de esos 3 o 6 meses antes de informar a la aseguradora.
Sin embargo en estos casos algunas aseguradoras no tienen en cuenta los 3 o 6 meses de permanencia de la invalidez que exigen las pólizas y rechazan el pago del seguro sosteniendo que no fueron informadas de la invalidez en el plazo legal. Ello constituye una práctica abusiva.
Asimismo debe tenerse en cuenta que la fecha de configuración de la invalidez permanente suele no ser fácil de determinar lo cual puede generar también rechazos abusivos si la aseguradora considera que la invalidez se configuró en una fecha anterior a la real.
Si Ud. es víctima de alguna de las prácticas abusivas aquí mencionadas, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado).
En principio, Ud. debe reclamar el pago a la aseguradora dentro del plazo de 1 año contado a partir de que la aseguradora le informó que no le va a pagar o de los 15 días posteriores a que Ud. le informó la invalidez o le acompañó la información que le pidió la aseguradora (y que estaba en su poder) o fue revisado por el médico de la aseguradora.
Si se cumple este plazo sin haberse reclamado el pago, es muy probable que la aseguradora no le pague. Esto se llama prescripción.
En tal caso, sepa que aplicando la Ley de Defensa del Consumidor puede interpretarse que el plazo que Ud. tiene para reclamar es de 3 años.
Esta extensión del plazo a 3 años suele no ser considerada por las aseguradoras, pero en ese caso el rechazo resulta inválido.
Asimismo, debe tenerse en cuenta que la fecha de configuración de la invalidez permanente suele no ser fácil de determinar lo cual puede generar también rechazos abusivos por prescripción, si la aseguradora considera que la invalidez se configuró en una fecha anterior a la real.
En cualquier de estos casos le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado).
El contrato de seguro (la póliza) fija la fecha de inicio y finalización del seguro y si la invalidez ocurre antes o después de esas fechas, es muy probable que la aseguradora no le pague.
Sin embargo, en muchos casos la aseguradora ha cobrado el precio del seguro correspondiente al tiempo en que se produjo la invalidez a pesar de que, conforme a la póliza, el seguro no estaba vigente. De ser así debería pagar igual la suma asegurada. Asimismo debe tenerse en cuenta que la fecha de configuración de la invalidez permanente suele no ser fácil de determinar lo cual puede generar rechazos abusivos si la aseguradora considera que la invalidez se configuró cuando no había seguro.
En estos casos le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos.
Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada. Por ello la ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos. Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada. Por ello la ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado).
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos.
Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada. Por ello la ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado).
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos. Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada. Por ello la ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado).
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos. Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada. Por ello la ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado).
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos. Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada. Por ello la ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos.
Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada. Por ello la ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos.
Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada. Por ello la ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos.
Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada. Por ello la ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado).
Solamente en los seguros de accidentes personales (que son los que únicamente pagan en caso de muerte o invalidez por causa de accidente) la aseguradora puede negarse a pagar porque la muerte o la invalidez sobrevienen por actuar con culpa grave o dolo (Ver Guía de Seguros de Accidentes Personales).
Sin embargo, muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar por estos motivos cualquier tipo de seguro de invalidez.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se produjo en estas circunstancias, o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Algunos contratos de seguro (las pólizas) dicen que la aseguradora puede no pagar si la invalidez se produce durante los primeros tiempos de seguro (en general durante el primer año) como consecuencia de una enfermedad que ya se tenía al contratar el seguro, sin importar que tuviera conocimiento de la enfermedad o no.
Si le rechazan el pago por este motivo, sepa que muchos jueces consideran que esta cláusula no es válida y que la aseguradora debe pagarle igual.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada invocando que la invalidez se generó por una enfermedad preexistente, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
En seguros esta causal para no pagar se llama reticencia. La consecuencia de la reticencia es la falta de pago por parte de la aseguradora porque el contrato es nulo debido a que Ud., al momento de contratar el seguro, mintió u omitió información que le pidió la aseguradora.
Pero TENGA EN CUENTA que, para que la aseguradora pueda anular el contrato y no pagar por reticencia, hace falta que se cumplan todas estas condiciones:
a) que cuando Ud. estaba en las tratativas para contratar el seguro, la aseguradora le haya entregado un formulario pidiéndole información;
b) que ese formulario tenga preguntas concretas y claras que Ud. pueda comprender;
c) que Ud. haya contestado por sí mismo a las preguntas del formulario;
d) que Ud. haya falseado u ocultado información al responder las preguntas, cuando realmente conocía la verdad de lo preguntado e igualmente mintió;
e) que la aseguradora demuestre mediante peritos que si hubiera conocido la verdad de lo que preguntó, no habría dado el seguro;
f) que la aseguradora demuestre, de acuerdo con el Manual de valuación y selección de riesgos que usaba al momento de vender el seguro, por qué no hubiera dado el seguro si conocía la realidad;
g) que la aseguradora le haya comunicado a Ud. o a los beneficiarios si Ud. murió que considera el contrato nulo por reticencia. Para ello tiene un plazo de tres meses desde que conoció la existencia de la falsedad u omisión.
Solamente si la aseguradora puede probar todas estas circunstancias y conseguir una sentencia judicial declarando la nulidad del contrato, se puede negar a pagar el seguro invocando la nulidad del contrato por reticencia.
En caso de que la aseguradora demuestre que de conocer la verdad hubiera dado el seguro pero a un precio mayor, sólo puede negarse a pagar si demuestra que Ud. ocultó algo que conocía o mintió con la intención de obtener el seguro y perjudicar a la aseguradora. Si no lo demuestra, Ud. puede exigirle a la aseguradora el pago de una suma reducida, que será calculada de acuerdo con la realidad de los hechos que habían sido omitidos al contratar el seguro.
Si la aseguradora se niega a pagarle por reticencia faltando alguno de los requisitos aquí indicados o si debía pagar una suma reducida y no lo hizo, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
En los seguros invalidez Ud. está obligado a informar a la aseguradora sólo los cambios en su vida y actividades que expresamente diga el contrato de seguro (la póliza). Estos cambios pueden ser de lugar de residencia, de ocupación, de su salud a raíz de un accidente, etcétera.
Si le niegan el pago del seguro por este motivo, lea el contrato y vea si allí se le exigía informar aquello por lo que la aseguradora no le quiere pagar.
Si efectivamente en el contrato figuran cambios, sobrevinientes a la contratación del seguro, que la aseguradora le exigía informar, estos deberán ser analizados, porque en determinados casos no son válidos.
Si no tiene el contrato pídale una copia a la aseguradora. esta tiene la obligación de entregárselo.
En cualquier caso, si le rechazan el pago por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Si le niegan el pago por este motivo sepa que la mayoría de las veces el rechazo de la aseguradora se funda en una cláusula del contrato de seguro (de la póliza) que puede ser considerada abusiva y, por ende, inválida.
Además, en muchas oportunidades la aseguradora registra una falta de pago cuando las cuotas en realidad se pagaron. Esto es habitual cuando los pagos se hacen, por ejemplo, a un productor de seguros y no directamente a la aseguradora.
En cualquiera de estos casos le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Si la aseguradora se niega a pagarle porque considera que su incapacidad no es total y su seguro no lo protege frente a invalidez parcial, sepa que por más que el contrato de seguro (la póliza) diga que Ud. tiene que estar impedido para realizar cualquier tarea remunerada, en general, nuestros jueces consideran que una persona está inválida en forma total cuando queda imposibilitada de realizar las tareas principales de la ocupación que habitualmente desarrollaba u otras acordes con su aptitud profesional.
Si Ud. está imposibilitado de continuar realizando su trabajo habitual y la aseguradora se niega a pagarle sosteniendo que su incapacidad no es total, sepa que esto constituye una práctica abusiva y le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
En caso de que la aseguradora se niegue a pagarle sosteniendo que su incapacidad no es permanente, esto es porque puede mejorarse con el transcurso del tiempo o mediante tratamientos médicos consulte con su médico y verifique si esto es efectivamente así o no.
En caso de que su médico le informe que la incapacidad es permanente, es decir que Ud. no puede recuperarse con el transcurso del tiempo ni mediante tratamientos médicos, si la aseguradora se niega a pagarle le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Algunas pólizas establecen que la aseguradora sólo paga la invalidez parcial que resulta de las pérdidas físicas que aparecen listadas en ellas. Esto ocurre en general en los seguros de accidentes personales.
(Ver Guía de Seguros de Accidentes Personales)
En caso de que le rechacen el pago del seguro por este motivo sepa que en general nuestros jueces han considerado que no es válido limitarse a las pocas pérdidas que aparecen listadas en las pólizas.
En consecuencia, si la aseguradora se niega a pagarle por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Algunas pólizas establecen que la aseguradora sólo paga la invalidez total y permanente que resulta de unas pocas causas que aparecen listadas en ellas. Es lo que se llama invalidez taxativa.
En caso de que le rechacen el pago del seguro por este motivo sepa que en general nuestros jueces han considerado que no es válido limitar el seguro a las pocas pérdidas causas que aparecen listadas en las pólizas.
En consecuencia, si la aseguradora se niega a pagarle por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o En caso de que le rechacen el pago del seguro por este motivo sepa que en general nuestros jueces han considerado que no es válido limitarse a las pocas pérdidas que aparecen listadas en las pólizas.
En consecuencia, si la aseguradora se niega a pagarle por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
