Esta guía tiene por fin explicarle qué es un seguro de accidentes personales y cuáles son los distintos tipos que existen para que Ud. los conozca, para hacer más provechosa la consulta que le haga a su productor asesor de seguros o a la compañía con la que quiera contratar y para que pueda elegir mejor cuál le conviene.
Si no encuentra la información que busca, por favor envíenos su consulta por correo electrónicoadacu@adacu.org.ar
La aseguradora tiene un plazo de 15 días corridos, contados desde que fue informada del accidente o desde que recibió la información o documentación adicional que le pidió y que Ud. tenía en su poder.
Sepa que Ud. no está obligado a conseguirle a la aseguradora información o documentación que no tiene en su poder.
Si la aseguradora no rechaza su reclamo dentro de los 15 días de informada del accidente o de recibida la documentación o información adicional que le solicitó y Ud. tenía en su poder, se considera que aceptó el reclamo y queda obligada a pagar el seguro.
El único caso en el cual la aseguradora tiene derecho a no contestar y a no pagar es cuando no existe ningún seguro. Estos casos de excepción son únicamente aquellos en que realmente el reclamo no se corresponde con ninguna protección brindada por la aseguradora (por ejemplo: tengo un seguro de mi auto y reclamo el pago de un seguro de accidentes personales que no existe. O no tengo ningún contrato de seguro con esa aseguradora y le reclamo el pago de un seguro que nunca existió). En cualquier otro caso, si la aseguradora no responde al reclamo queda obligada al pago.
Sí, hay algunos motivos por los que puede no hacerlo.
Algunas aseguradoras no pagan también por otros motivos que en realidad no son válidos, sobre la base de cláusulas y prácticas abusivas.
En esta parte de la Guía, le indicamos los casos más frecuentes de cláusulas y prácticas abusivas por las cuales las aseguradoras no pagan estos seguros.
Si Ud. es víctima de alguna de estas cláusulas o prácticas abusivas le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Sin embargo, si la aseguradora pudo tomar conocimiento del accidente por sus propios medios, no tiene derecho a rechazarle su pedido de pago. Tampoco tiene derecho a rechazarle el pago si Ud. no informó el accidente porque estuvo imposibilitado de hacerlo por razones de salud o porque quedó, por ejemplo, incomunicado a raíz de un terremoto o sufrió un accidente y quedó en coma o por cualquier otra causa de fuerza mayor que se lo haya impedido.
Si en alguno de estos casos la aseguradora igual no le paga, ello es una práctica abusiva. En tales casos le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
En principio, si la aseguradora no le paga, Ud. debe reclamarle el pago dentro del plazo de 1 año contado desde que recibió la comunicación por la que la aseguradora le informa que no le va a pagar o, si por ejemplo no recibió dicha comunicación, a partir de los 15 días posteriores a que Ud. le informó el accidente o acompañó la información que le pidió la aseguradora (y que estaba en su poder).
Pero si Ud. es la persona que tienen que cobrar el seguro por el fallecimiento del asegurado (lo que en seguros se llama beneficiario), y no conocía la existencia del seguro, tiene 1 año desde que conoció la existencia del seguro, aunque este plazo no se puede extender a más de 3 años contados desde la muerte del asegurado.
Si se cumplen estos plazos sin haberse reclamado el pago es muy probable que la aseguradora se niegue a pagarle. Esto se llama prescripción.
En tal caso, sepa que aplicando la Ley de Defensa del Consumidor puede interpretarse que el plazo que Ud. tiene para reclamar es de 3 años desde que Ud. sabe que tiene el seguro para cobrar.
Esta extensión del plazo a 3 años, al igual que el cómputo del plazo para reclamar desde la toma de conocimiento del seguro en el caso de los beneficiarios, suelen no ser considerados por las aseguradoras, pero en estos casos el rechazo resulta inválido.
Por ello si le niegan el pago en estos casos, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
El contrato de seguro (la póliza) fija la fecha de inicio y finalización del seguro y si accidente ocurre antes o después de esas fechas, es muy probable que la aseguradora no le pague. Sin embargo, en muchos casos la aseguradora ha cobrado el precio del seguro correspondiente al tiempo en que se produjo el accidente, a pesar de que conforme a la póliza el seguro no estaba vigente. De ser así debe pagar igual la suma asegurada.
Si en este caso no le pagan, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
El suicidio no es considerado un accidente motivo por el cual la aseguradora puede negarse a pagar si el asegurado se suicidó.
Ahora bien, sepa que la aseguradora es quien deberá probar el suicidio, y si finalmente no lo prueba y resulta que el asegurado murió como consecuencia de un accidente, deberá pagar.
En este marco, si le rechazan el pago por suicidio del asegurado, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Generalmente los contratos de seguro (las pólizas) de accidentes personales disponen que la aseguradora sólo pagará ante el fallecimiento del asegurado, si la muerte se produce dentro de los 180 días posteriores al accidente.
Esto significa que a pesar de que el accidente se produjo en un período en el cual se habían pagado las cuotas del seguro, la aseguradora se niega a pagar, lo cual entendemos constituye una práctica abusiva.
En este marco, si le rechazan el pago por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Si un beneficiario provoca el accidente intencionalmente o con una imprudencia superior a lo normal, la aseguradora se libera y puede rechazar el pago.
De cualquier forma sepa que es la aseguradora quien debe probar que el beneficiario provocó el accidente y que si no lo hace está obligada a pagar.
En consecuencia, si la aseguradora se niega a pagarle por este motivo a pesar de que el accidente no fue provocado por un beneficiario, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Si el asegurado sufrió el accidente mientras cometía o intentaba cometer un delito (por ejemplo, estaba asaltando un comercio) la aseguradora puede negarse a pagar el seguro.
Frente a un rechazo por este motivo Ud. debe tener en cuenta que es la aseguradora quien debe probar que al tiempo del accidente el asegurado estaba cometiendo un delito. Si no lo hace debe pagarle el seguro.
En consecuencia si la aseguradora se niega a pagarle por este motivo a pesar que el asegurado no se accidentó cometiendo un delito, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
La Ley dispone que en los seguros de accidentes personales la aseguradora se libera, es decir que no paga, si el accidente es provocado por dolo o culpa grave del asegurado.
Sin embargo, Ud. debe tener en cuenta que es la aseguradora quien debe probar que el accidente fue provocado por el asegurado y que lo fue intencionalmente o con extrema imprudencia.
En consecuencia, si la aseguradora se niega a pagarle por este motivo a pesar que el accidente no fue provocado por el asegurado, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos. Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que la aseguradora sólo puede negarse a pagar un seguro de accidentes personales aplicando estas cláusulas, si el asegurado provocó el accidente intencionalmente (lo que se llama dolo) o con extrema imprudencia (lo que se llama culpa grave).
Si esto último no ocurrió y la aseguradora igual se niega a pagarle, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos.
Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que la aseguradora sólo puede negarse a pagar un seguro de accidentes personales aplicando estas cláusulas, si el asegurado provocó el accidente intencionalmente (lo que se llama dolo) o con extrema imprudencia (lo que se llama culpa grave).
Si esto último no ocurrió y la aseguradora igual se niega a pagarle, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos.
Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que la aseguradora sólo puede negarse a pagar un seguro de accidentes personales aplicando estas cláusulas, si el asegurado provocó el accidente intencionalmente (lo que se llama dolo) o con extrema imprudencia (lo que se llama culpa grave).
Si esto último no ocurrió y la aseguradora igual se niega a pagarle, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos.
Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que la aseguradora sólo puede negarse a pagar un seguro de accidentes personales aplicando estas cláusulas, si el asegurado provocó el accidente intencionalmente (lo que se llama dolo) o con extrema imprudencia (lo que se llama culpa grave).
Si esto último no ocurrió y la aseguradora igual se niega a pagarle, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos.
Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que la aseguradora sólo puede negarse a pagar un seguro de accidentes personales aplicando estas cláusulas, si el asegurado provocó el accidente intencionalmente (lo que se llama dolo) o con extrema imprudencia (lo que se llama culpa grave).
Si esto último no ocurrió y la aseguradora igual se niega a pagarle, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos. Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que la aseguradora sólo puede negarse a pagar un seguro de accidentes personales aplicando estas cláusulas, si el asegurado provocó el accidente intencionalmente (lo que se llama dolo) o con extrema imprudencia (lo que se llama culpa grave).
Si esto último no ocurrió y la aseguradora igual se niega a pagarle, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos. Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que la aseguradora sólo puede negarse a pagar un seguro de accidentes personales aplicando estas cláusulas, si el asegurado provocó el accidente intencionalmente (lo que se llama dolo) o con extrema imprudencia (lo que se llama culpa grave).
Si esto último no ocurrió y la aseguradora igual se niega a pagarle, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Si el asegurado se accidenta realizando un acto de terrorismo (por ejemplo, poniendo una bomba), lo hace realizando un acto ilícito y es una causa válida para que la aseguradora no pague la suma asegurada.
Pero es usual ver cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar cuando el asegurado se accidenta como consecuencia de un acto de terrorismo (por ejemplo una persona que muere por la explosión de una bomba que puso el terrorista).
En este caso la ley de seguros no establece que esta causa sea justificación para que la aseguradora no pague.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que la aseguradora sólo puede negarse a pagar un seguro de accidentes personales aplicando estas cláusulas, si el asegurado provocó el accidente intencionalmente (lo que se llama dolo) o con extrema imprudencia (lo que se llama culpa grave).
Si esto último no ocurrió y la aseguradora igual se niega a pagarle, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Muchos contratos de seguro (pólizas) tienen cláusulas que permiten a la aseguradora no pagar en estos casos. Sin embargo, la ley de seguros no establece que estas causas sean justificación para que la aseguradora no pague la suma asegurada.
La ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que la aseguradora sólo puede negarse a pagar un seguro de accidentes personales aplicando estas cláusulas, si el asegurado provocó el accidente intencionalmente (lo que se llama dolo) o con extrema imprudencia (lo que se llama culpa grave).
Si esto último no ocurrió y la aseguradora igual se niega a pagarle, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
En seguros esta causal para no pagar se llama reticencia. La consecuencia de la reticencia es la falta de pago por parte de la aseguradora porque el contrato es nulo debido a que el asegurado, al momento de contratar el seguro, mintió u omitió información que le pidió la aseguradora.
Pero TENGA EN CUENTA que, para que la aseguradora pueda anular el contrato y no pagar por reticencia, hace falta que se cumplan todas estas condiciones:
a) que cuando el asegurado estaba en las tratativas para contratar el seguro, la aseguradora le haya entregado un formulario pidiéndole información;
b) que ese formulario tenga preguntas concretas y claras que el solicitante del seguro pueda comprender;
c) que el solicitante del seguro haya contestado él mismo las preguntas del formulario;
d) que el asegurado haya falseado u ocultado información al responder las preguntas, cuando realmente conocía la verdad de lo preguntado e igualmente mintió;
e) que la aseguradora demuestre mediante peritos que si hubiera conocido la verdad de lo que preguntó, no habría dado el seguro;
f) que la aseguradora demuestre, de acuerdo con el Manual de valuación y selección de riesgos que usaba al momento de vender el seguro, por qué no hubiera dado el seguro si conocía la realidad;
g) que la aseguradora haya comunicado al asegurado o a los beneficiarios si el asegurado murió que considera el contrato nulo por reticencia. Para ello tiene un plazo de tres meses desde que conoció la existencia de la falsedad u omisión.
Solamente si la aseguradora puede probar todas estas circunstancias y conseguir una sentencia judicial declarando la nulidad del contrato, se puede negar a pagar el seguro invocando la nulidad del contrato por reticencia.
En caso de que la aseguradora demuestre que de conocer la verdad hubiera dado el seguro pero a un precio mayor, sólo puede negarse a pagar si demuestra que el asegurado ocultó algo que conocía o mintió con la intención de obtener el seguro y perjudicar a la aseguradora. Si no lo demuestra, Ud. puede exigirle a la aseguradora el pago de una suma reducida, que será calculada de acuerdo con la realidad de los hechos que habían sido omitidos al contratar el seguro.
Si la aseguradora se niega a pagarle por reticencia faltando alguno de los requisitos aquí indicados o si debía pagar una suma reducida y no lo hizo, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
En los seguros de accidentes personales el asegurado está obligado a informar a la aseguradora sólo los cambios en su vida y actividades que expresamente diga el contrato de seguro (la póliza).Estos cambios pueden ser de lugar de residencia, de ocupación, de su salud a raíz de un accidente, etcétera.
Si le niegan el pago del seguro por este motivo, lea el contrato y vea si allí se exigía informar aquello por lo que la aseguradora no le quiere pagar.
Si efectivamente en el contrato figuran cambios sobrevinientes a la contratación del seguro que la aseguradora le exigía informar al asegurado, estos deberán ser analizados, porque en determinados casos no son válidos
Si no tiene el contrato, pídale una copia a la aseguradora. Esta tiene la obligación de entregárselo.
En cualquier caso, si le rechazan el pago por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Si la aseguradora se niega a pagarle o le ofrece una suma menor porque considera que su incapacidad no es total, sepa que por más que el contrato de seguro (la póliza) diga que Ud. tiene que estar impedido de realizar cualquier tarea remunerada para que la incapacidad sea considerada total, en general nuestros jueces consideran que una persona está inválida en forma total cuando queda imposibilitada de realizar las tareas principales de la ocupación que habitualmente desarrollaba u otras acordes con su aptitud profesional.
Si Ud. está imposibilitado de continuar realizando su trabajo habitual y la aseguradora se niega a pagarle sosteniendo que su incapacidad no es total, sepa que esto constituye una práctica abusiva, y le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Si la aseguradora se niega a pagarle o le ofrece una suma menor porque considera que su incapacidad no es total, sepa que por más que el contrato de seguro (la póliza) diga que Ud. tiene que estar impedido de realizar cualquier tarea remunerada para que la incapacidad sea considerada total, en general nuestros jueces consideran que una persona está inválida en forma total cuando queda imposibilitada de realizar las tareas principales de la ocupación que habitualmente desarrollaba u otras acordes con su aptitud profesional.
Si Ud. está imposibilitado de continuar realizando su trabajo habitual y la aseguradora se niega a pagarle sosteniendo que su incapacidad no es total, sepa que esto constituye una práctica abusiva, y le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
Algunas pólizas establecen que la aseguradora sólo paga la invalidez parcial que resulta de las pérdidas físicas que aparecen listadas en ellas.
En caso de que le rechacen el pago del seguro por este motivo sepa que en general nuestros jueces han considerado que no es válido limitarse a las pocas pérdidas que aparecen listadas en las pólizas.
En consecuencia, si la aseguradora se niega a pagarle por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
La Ley dice que el asegurado en cuanto le sea posible debe impedir o reducir las consecuencias del accidente. Por ello el asegurado debe, en principio, de serle posible, realizarse o permitir la realización de todos los tratamientos e intervenciones médicas que resulten necesarios para reducir las consecuencias del accidente y observar las instrucciones de la aseguradora al respecto. En especial si la aseguradora brinda la cobertura médica.
Si el asegurado no se somete a los tratamientos pertinentes intencionalmente (lo que se llama dolo) o por extrema imprudencia o negligencia (lo que se llama culpa grave) la aseguradora puede no pagar el seguro pero sólo si en caso de someterse el asegurado a los tratamientos médicos se hubiera recuperado por completo y la aseguradora no hubiera tenido que pagar nada.
En caso de que los tratamientos sólo hubieran podido reducir la incapacidad o evitar su muerte pero dejarlo con invalidez, la aseguradora deberá pagar igual pero hasta la suma que hubiera debido pagar en caso de realizarse todos los tratamientos.
Ahora bien, sepa que en estos casos es la aseguradora quien debe probar los beneficios que hubiera tenido el tratamiento omitido, así como la omisión o negativa intencional o extremadamente imprudente del asegurado, y que si no lo hace deberá pagar el total del seguro.
En consecuencia, si la aseguradora se niega a pagarle por este motivo pero no prueba estos extremos, le recomendamos que recurra a su abogado o al Consultorio Jurídico Gratuito de ADA (Asociación de Defensa del Asegurado)
