Esta parte de la guía tiene por finalidad informar a la persona que debe cobrar un seguro de vida colectivo para empleados (que se llama beneficiario) los motivos que puede invocar una aseguradora para no pagarle. También le diremos si esos motivos son válidos o no y qué tiene que hacer para defender sus derechos.
Para eso transcribimos las principales consultas que hemos recibido al respecto y las respuestas dadas. Si no encuentra la información que busca, por favor envíenos su consulta por correo electrónico adacu@adacu.org.ar
La aseguradora tiene un plazo de quince días corridos, contados desde que fue informada de la muerte del asegurado o desde que recibió la información o documentación adicional que le pidió y que Ud. tenía en su poder.
Recuerde que Ud. no está obligado a conseguirle a la aseguradora información o documentación que no tiene en su poder.
Si la aseguradora no rechaza su reclamo dentro de los quince días de informada de la muerte del asegurado o de recibida la documentación o información adicional que le solicitó y que Ud. tenía en su poder, se considera que aceptó el reclamo y queda obligada a pagar el seguro.
El único caso en el cual la aseguradora tiene derecho a no contestar y a no pagar es cuando no existe ningún seguro. Estos casos de excepción son únicamente aquellos en que realmente el reclamo no se corresponde con ninguna protección brindada por la aseguradora (por ejemplo: no tengo ningún contrato de seguro con esa aseguradora y le reclamo el pago de un seguro que nunca existió). En cualquier otro caso, si la aseguradora no responde al reclamo, queda obligada al pago.
Son solamente cuatro las causas por las cuales una aseguradora puede no pagar la suma asegurada a las personas designadas para cobrar un seguro de vida colectivo de empleados:
Pero LE ADVERTIMOS: casi todas las compañías de seguros ponen en sus contratos (pólizas) otros motivos por los cuales no pagarán, llamados comúnmente "riesgos no cubiertos", entre los que se encuentran la realización de actividades deportivas o laborales riesgosas, acontecimientos catastróficos (nucleares, guerra, etcétera) o cuando la muerte se produce por culpa grave del asegurado. ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y, por ello, inválidas.
Algunas aseguradoras no pagan por motivos que, en realidad, no son válidos o están basados en cláusulas y conducta abusivas.
Si Ud. es víctima de alguna de estas cláusulas o conducta abusivas le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?"
Ud. debe informar la muerte del asegurado a la aseguradora dentro de los tres días (o en el plazo mayor que diga el contrato de seguro, la póliza) desde que conoce que tiene el seguro para cobrar.
El plazo para informar la muerte del asegurado comienza desde que el beneficiario conoció la existencia del seguro, pero no puede superar los tres años desde la muerte del asegurado.
Sin embargo, si la aseguradora pudo tomar conocimiento de la muerte del asegurado por sus propios medios, no tiene derecho a rechazarle su pedido de pago. Tampoco tiene derecho a rechazarle el pago si Ud. no informó la muerte porque estuvo imposibilitado de hacerlo por razones de salud o porque quedó, por ejemplo, incomunicado a raíz de un terremoto o sufrió un accidente y quedó en coma o por cualquier otra causa de fuerza mayor que se lo haya impedido.
Si en alguno de estos casos la aseguradora igual no le paga, eso constituye una conducta abusiva.
En tales casos le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía: "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?"
En principio, la persona nombrada para cobrar el seguro (beneficiario) debe reclamar judicialmente el pago a la aseguradora dentro del plazo de un año contado a partir de: a) que la aseguradora le comunicó que no le pagaría la suma asegurada; b) que la aseguradora recibió la información que le pidió al beneficiario y guardó silencio y c) después de 15 días desde que se le informó a la aseguradora la muerte del asegurado y la aseguradora guardó silencio y no pagó.
Si se cumple este plazo de un año sin haberse reclamado judicialmente la suma asegurada por la muerte del asegurado es probable que la aseguradora no le pague, diciendo que "su acción está prescripta"; es decir que ha pasado el tiempo que tenía el beneficiario para iniciar el juicio.
Sin embargo ADA entiende que esta no es una respuesta legal válida y que esta conducta es abusiva.
Por eso, si le niegan el pago por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía: "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?"
En los casos de muertes de asegurados cercanas al inicio o a la terminación del seguro, ya sea del contrato de todo el grupo o del seguro individual de cada empleado, pueden plantearse situaciones conflictivas porque, a veces, la aseguradora no paga por considerar que el contrato o el seguro individual no había comenzado o ya había terminado, cuando el realidad el seguro estaba vigente y la aseguradora debería hacer pagado.
En muchos casos en que la muerte del asegurado se produce en épocas donde no está claro si el seguro había comenzado o ya había finalizado, algunas aseguradoras rechazan el pago cuando debería hacerlo, lo que constituye un conducta abusiva.
Por eso, si le niegan el pago por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía: "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?"
La aseguradora puede negarse a pagarle al beneficiario si el asegurado se suicidó voluntariamente antes de cumplirse tres años de tener el seguro o en el tiempo menor que diga el contrato de seguro (póliza).
El suicidio debe ser voluntario y, por esta razón, la aseguradora no puede rechazarle el pago si el asegurado se mató estando en un estado mental que no le permitía comprender el acto o dirigir sus acciones.
Frente a un rechazo por este motivo debe tener en cuenta que es la aseguradora la que debe probar que el asegurado se provocó la muerte y que lo hizo en forma voluntaria. Si no lo hace, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?"
Esta es una situación muy poco frecuente y se produciría si el empleador que contrató el seguro asesina intencionalmente al asegurado por un acto contrario a la ley (no, por ejemplo, si lo mató en defensa propia). En estos casos la ley le da derecho a la aseguradora a no pagar el seguro.
Frente a un rechazo por este motivo debe tenerse en cuenta que es la aseguradora quien debe probar que el asegurado fue asesinado por la persona que contrató el seguro.
Igualmente no es muy justa la solución legal porque, en caso de producirse, los familiares del empleado se quedarán sin un ser querido y sin el amparo del seguro, lo que constituiría una situación injusta.
Si la aseguradora no paga, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?"
Si Ud. es beneficiario y no es la persona que asesinó al asegurado, igual tiene derecho a cobrar el seguro.
Si un beneficiario asesina al asegurado intencionalmente por un acto contrario a la ley (lo cual no incluye, por ejemplo, la defensa propia), no va a cobrar el seguro. Pero en este caso, la aseguradora igual tiene que pagar el seguro a los demás beneficiarios (si los hubiera) y, si no los hay, se considera que son los herederos del asegurado. La parte del beneficiario que cometió el asesinato se reparte entre el resto de los beneficiarios.
Si Ud. no asesinó al asegurado pero igual la aseguradora se niega a pagarle por este motivo, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?"
Si el asegurado murió mientras cometía o intentaba cometer un delito (por ejemplo, estaba asaltando un comercio y fue muerto por la policía) la aseguradora puede negarse a pagar el seguro.
El otro caso cuando el asegurado muere por aplicación legítima de la pena de muerte es muy remoto, porque en nuestro país no existe pena de muerte, pero podría ser el caso de un asegurado argentino pero que cometió un delito en otro país que si la prevea.
Frente a un rechazo por este motivo Ud. debe tener en cuenta que es la aseguradora quien debe probar que al tiempo de su muerte el asegurado estaba cometiendo un delito o que su muerte sea debida a la aplicación legítima de la pena de muerte. Si no lo hace, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la guía "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?"
En los seguros de vida colectivos de empleados se debe pagar la suma asegurada a las personas nombradas para cobrarla (beneficiarios), aunque el asegurado haya muerto por su culpa; por ejemplo si el asegurado falleció al caerse a un río porque estaba alcoholizado, drogado o bajo los efectos de algún narcótico, o chocó con su automóvil por violar un semáforo en rojo e ir a excesiva velocidad, etcétera. En los seguros de vida colectivos para empleados, la aseguradora debe pagar la suma asegurada aunque el asegurado haya muerto por su exclusiva y grave culpa.
Solamente en los seguros de accidentes personales, de daños y contra la responsabilidad civil, la aseguradora puede negarse a pagar si el asegurado murió por actuar con dolo o culpa grave.
(Para mas información vea la Guía de Seguros de Accidentes Personales)
Incluso cuando el asegurado provoca su propia muerte, igualmente la aseguradora debe pagar, salvo que demuestre que el asegurado se ha suicidado voluntariamente dentro de los tres primeros años de vigencia del seguro.
Por eso, si la aseguradora se niega a pagar un seguro de vida para el caso de muerte diciendo que el asegurado murió por su culpa grave, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía: "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?".
Algunas aseguradoras indican una larga lista de actividades, ya sea laborales o deportivas, en el transcurso de las cuales, si el asegurado fallece, no le pagan la suma asegurada. ADA entiende que ésta negativa a pagar no tiene una justificación válida y, por eso, cuando el asegurado muere en estas circunstancias, la aseguradora debe pagar.
Si la aseguradora no quiere aceptar personas que realicen actividades riesgosas, debe incluir la pregunta en la solicitud de seguro y rechazar la solicitud de seguro en caso de que el asegurado conteste que realiza alguna de estas actividades.
Asimismo, si después de iniciado el seguro, el asegurado decide comenzar a realizar algún tipo de estas actividades, la aseguradora puede negarse a pagar solamente si incluyó estas actividades como agravantes del riesgo y el asegurado no le avisó que iba a empezar a realizarlas.
En síntesis, si la aseguradora alega que no paga porque el asegurado estaba realizando alguna actividad deportiva o laboral riesgosa incluidas como "riesgos no cubiertos", sepa que igualmente debe pagar.
Por eso, si la aseguradora se niega a pagar un seguro de vida para el caso de muerte en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía: "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?".
El Decreto Ley 17418 no establece que estas causas justifiquen que la aseguradora no pague la suma asegurada a las personas nombradas para cobrarla (beneficiarios). Por eso, la Asociación de Defensa del Asegurado (ADA) considera que esta cláusula es abusiva y no tiene validez.
Según el Decreto Ley de Seguros, las aseguradoras pueden negarse a pagar la suma asegurada por estas circunstancias sólo en los seguros de daños patrimoniales, pero no en los seguros de vida (entre los que se incluyen los seguros de vida colectivos para empleados).
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada porque dice que el asegurado falleció en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía: "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?".
La Ley de Seguros no establece que estas causas justifiquen que la aseguradora no pague la suma asegurada a las personas nombradas para cobrarla (beneficiarios). Por eso, A.D.A. (Asociación de Defensa del Asegurado) considera que estas cláusulas son abusivas y no tienen validez.
De acuerdo con el Decreto Ley de Seguros, las aseguradoras pueden no pagar la suma asegurada por estas causas sólo en los seguros de incendio. En el caso de las inundaciones, están previstas dentro de las exclusiones en los seguros de animales.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada porque dice que el asegurado falleció en estas circunstancias, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?".
La huelga no es un delito, todo lo contrario, es un derecho garantizado por la Constitución Nacional en el artículo 14 bis. Por ende, a quien muere participando de una huelga la aseguradora debe pagarle el capital asegurado.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada porque dice que el asegurado falleció mientras participaba en una huelga, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, www.ada.org.ar), y consulte la Guía "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?".
Algunos contratos de seguro (pólizas) de vida colectivos de empleados dicen que la aseguradora tiene derecho a no pagar si el asegurado fallece durante los primeros meses del seguro (en general durante el primer año) como consecuencia de una enfermedad "preexistente", es decir que ya tenía al contratar el seguro, pero sin siquiera haberle pedido una declaración de salud al asegurado, ni revisarlo por un médico y sin considerar si el asegurado realmente tenía conocimiento de la enfermedad.
Si le rechazan el pago por este motivo, sepa que muchos jueces consideran que esta cláusula no es válida y que la aseguradora debe pagarle igual.
Si la aseguradora se niega a pagar la suma asegurada porque dice que el asegurado falleció por una enfermedad "preexistente", le recomendamos que recurra a su abogado de confianza o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado informes@ada.org.ar). Para más información, consulte la parte 5 de la guía: "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?"
Esta causal para no pagar o pagar menos que la suma asegurada se llama "reticencia".
Se entiende que hay "reticencia" cuando el asegurado, al momento de contratar el seguro, mintió en su declaración de salud o no dio alguna información que le pidió a la aseguradora.
En los seguros de vida colectivos de empleados es muy poco frecuente que se pida una declaración de salud a un empleado que solicita adherirse al seguro. Por este motivo en los seguros de vida colectivos de empleados es poco frecuente que se planeen casos de "reticencia". Sólo se dan, y excepcionalmente, en aquellos casos en que el trabajador estaba con licencia por enfermedad a la fecha de iniciarse el seguro y por eso solicita su adhesión al seguro cuando se reincorpora.
El pedido de una declaración de salud es más frecuente en los seguros de vida individuales, donde sí es posible que el solicitante del seguro haya mentido en su declaración de salud o no haya indicado alguna información que le pidió la aseguradora.
Es un caso muy poco frecuente en los seguros de vida colectivos de empleados que, en el Decreto Ley de Seguros, se llama "agravación de riesgo".
Las circunstancias que agravan el riesgo (por ejemplo deportes extremos, etc) sólo pueden ser invocadas por la aseguradora si están expresa y detalladamente incluidas en el contrato (póliza), lo que no es común en el seguro colectivo. En estos casos, la aseguradora no paga por la muerte del asegurado ocurrida durante la agravación del estado del riesgo, cuando ésta no fue informada a la aseguradora.
Si le niegan el pago del seguro por este motivo, lea el contrato y vea si allí se le exigía al asegurado informar aquello por lo que la aseguradora no le quiere pagar.
Si efectivamente en el contrato la aseguradora le exige que informe ciertos cambios en la vida del asegurado posteriores a la contratación del seguro, estos deberán ser analizados porque, en determinados casos, este pedido puede no ser válido.
Si no tiene la póliza, pídale una copia a la aseguradora. �sta tiene la obligación de entregársela.
Si el contrato no dice nada al respecto o los cambios que la aseguradora exige que se le informen no son válidos, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar), y consulte la Guía "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?".
Otro motivo de rechazo puede ser la falta de pago de las primas por parte del empleador.
El contrato de seguro de vida colectivo contemplan un plazo de gracia de 30 días para que el empleador contratante del seguro pague las primas, durante el cual se mantiene vigente el contrato y por eso la aseguradora debe pagar la suma asegurada si algún asegurado muerte durante este plazo.
Pero una vez terminado el plazo de gracia, para que el contrato de seguro colectivo de vida de empleados termine y la aseguradora no tenga obligación de pagar las sumas aseguradas por la muerte de los empleados asegurados, debe notificar fehacientemente al empleador que el contrato ha terminado o intimarlo, también fehacientemente, para que pague en 15 días, al cabo de los cuales, también se tendrá por terminado el contrato.
Por el contrario, si la aseguradora no toma ninguna de estas acciones, seguirá el contrato vigente y deberá seguir pagando las sumas aseguradas por la muerte de los empleados asegurados.
Asimismo, la aseguradora no puede excusarse en la falta de pago de las primas cuando el empleador descontó el precio del seguro de los sueldos de los empleados y el empleador contratante no las pagó a la aseguradora. Idéntica solución debe darse cuando el empleador pagó la prima al productor y éste no las rindió a la aseguradora.
En cualquiera de estos casos, le recomendamos que recurra a su abogado o a ADA (Asociación de Defensa del Asegurado, informes@ada.org.ar), y consulte la Guía "¿Dónde, cómo, cuándo y qué debo reclamar?".
Es común que los contratos de seguro digan que los juicios contra las aseguradoras deben ser iniciados en los tribunales del lugar donde estas se encuentran domiciliadas las aseguradoras.
Actualmente, por la Ley de Defensa del Consumidor, Ud. puede elegir iniciar el juicio en los tribunales donde Ud. vive o en los del domicilio de la aseguradora, eso queda a su elección.
Muchas aseguradoras se pueden oponer a esto, lo que para ADA (Asociación de Defensa del Asegurado) constituye una conducta abusiva.
